(नियम ७ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
औषधिको प्रचार वा विज्ञापनको अनुमतिपत्रको लागि दरखास्त

श्री व्यवस्थापक,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

महोदय,
देहायको औषधिको प्रचार वा विज्ञापन गर्न मेरो/हाम्रो इच्छा भएकोले सोको अनुमतिपत्र
लिनको लागि देहायका कुराहरू खुलाई मैले/ हामीले रु.१/– को टिकट टाँसी यो दरखास्त पेश
गरेको छु / गरेका छौं ।

दरखास्त दिने व्यक्तिको,–
सही ………………….
नाम र थर ……………….
ठेगाना ………………
मिति ………………..